Formulario del Programa de Salud Reproductiva (SR)

El Programa de Salud Reproductiva (SR) paga anticonceptivos y servicios médicos relacionados con la salud reproductiva. Nosotros no discriminamos. Usted puede obtener servicios sin importar su situación de ciudadanía, inmigración, documentación, o identidad de género. Por favor llene este formulario para ayudarnos a ver si usted califica para estos servicios. Esta información se mantendrá lo más confidencialmente posible.

Para saber más, usted puede descargar los siguientes folletos:

El folleto Los Caminos a la Atención explica cómo acceder a los servicios de atención de salud reproductiva. Folleto disponible en inglés.
El folleto para Clientes de Salud Reproductiva constituye un resumen del programa y está disponible en inglés y español.

Se puede descargar el formulario de inscripción en los siguientes idiomas:

Para el momento de inscribirse, por favor traiga la siguiente documentación:

Su pasaporte de los Estados Unidos, o
Su certificado de nacimiento y su identificación con fotografía (¿No tiene certificado de nacimiento? Le podemos ayudar a obtener un certificado de nacimiento gratuito), o
Su documentación de inmigración elegible y su identificación con fotografía. *Haga un clic aquí para ver qué tipo de documentación acepta el programa. Haga un clic aquí para ver muestras de documentos.
Su número de seguro social.
Si usted no tiene ciudadanía de los Estados Unidos o si no tiene estatus de inmigración elegible, NO necesita traer ninguna documentación.
Su solicitud al Programa de SR llenada.