If you are a new client, or an established client coming in for an annual exam, you can save time at your appointment by printing and completing three forms below, and bringing them with you to your visit.
Our "Consumer Feedback" form is also available below, if you would like to provide us with feedback after your visit.
All forms must be filled out in black ink. / Todas las formas deben ser llenadas con tinta negra.
New Clients / Clientes nuevos
Initial Medical History — Females
This form is for new patients and will give your health care provider important information about your medical history. Please fill out this form in black ink.
Hoja inicial del historial médico — de mujeres
Este fomulario es para las pacientes nuevas y le dará a su proveedor médico información importante sobre sus antecedentes médicos. Por favor, llene este forumulario con un bolígrafo de tinta negra.
Initial Medical History — Males
This form is for new male patients and will give your health care provider important information about your medical history. Please fill out this form in black ink.
Hoja inicial del historial médico — de hombres
Este fomulario es para los pacientes nuevos y le dará a su proveedor médico información importante sobre sus antecedentes médicos. Por favor, llene este forumulario con un bolígrafo de tinta negra.
Funding Application
This form requests information from you to assist us in possibly securing funding to help cover the cost for your services. Please fill out this form in black ink.
Aplicación y la ficha de información sobre financiación
Este formulario le solicita información para que podamos intentar a obtener financiación para ayudarle a cubrir el costo de los servicios que recibe. Por favor, llene este formulario con un bolígrafo de tinta negra.
Patient Rights, Responsibilities, & Billing Policies
This form describes your rights as a client; and the responsibilities of both PPWNM and you, when it comes to your medical care. It also provides you with information regarding our billing policies, depending on your particular funding program or health insurance plan. Please fill out this form in black ink.
Los Derechos, Responsabilidades, y Facturación
Este formulario describe sus derechos como cliente, así como sus responsabilidades y las de PPWNM, en lo que respecta a su atención médica. También le ofrece información respecto a nuestras políticas de facturación, según su programa de financiación o plan de seguro médico particular. Por favor, llene este formulario con un bolígrafo de tinta negra.
Established Clients - Annual Exam / Clientes admitidos - Examen anual
Annual History
This questionnaire is for established patients. It is designed to help our staff assist you with your health care needs when you come in for your annual exam. Please fill out this form in black ink.
Historia anual
Este cuestionario es para pacientes establecidos. Está diseñado para ayudar a nuestro personal a asistirle con sus necesidades de atención médica cuando viene para su examen anual. Por favor, llene este formulario con un bolígrafo de tinta negra.
Funding Application
This form requests information from you to assist us in possibly securing funding to help cover the cost for your services. Please fill out this form in black ink.
Aplicación y la ficha de información sobre financiación
Este formulario le solicita información para que podamos intentar a obtener financiación para ayudarle a cubrir el costo de los servicios que recibe. Por favor, llene este formulario con un bolígrafo de tinta negra.
Patient Rights, Responsibilities, & Billing Policies
This form describes your rights as a client; and the responsibilities of both PPWNM and you, when it comes to your medical care. It also provides you with information regarding our billing policies, depending on your particular funding program or health insurance plan. Please fill out this form in black ink.
Los Derechos, Responsabilidades, y Facturación
Este formulario describe sus derechos como cliente, así como sus responsabilidades y las de PPWNM, en lo que respecta a su atención médica. También le ofrece información respecto a nuestras políticas de facturación, según su programa de financiación o plan de seguro médico particular. Por favor, llene este formulario con un bolígrafo de tinta negra.
Following Your Appointment / Seguimiento de su cita
Consumer Feedback
Please tell us what you think! Let us know about your experience at our PPWNM Health Centers. Please print and complete this form and mail it to: PPWNM Quality Improvement, 425 Cherry St. SE, Grand Rapids, MI, 49503; or fax to: (616) 774-0516. Your responses will be kept confidential.
Comentarios y sugerencias del usuario
¡Por favor díganos que piensa! Cuéntenos su experiencia en nuestros Centros de atención médica PPWNM. Imprima y llene este formulario, y envíelo por correo a: PPWNM Quality Improvement, 425 Cherry St. SE, Grand Rapids, MI, 49503; o envíelo por fax a: (616) 774-0516. Sus respuestas serán confidenciales.
