Planned Parenthood

West and Northern Michigan

Client Forms / Las formas de cliente

If you are a new client, or an established client coming in for an annual exam, you can save time at your appointment by printing and completing two forms below, and bringing them with you to your visit. / Si usted es un nuevo cliente, o un cliente reconocido que viene por su examen anual, puede ahorrar tiempo en su cita si imprime y llena los dos formularios que se encuentran a continuación y los lleva a su visita.

Our "Consumer Feedback" form is also available below, if you would like to provide us with feedback after your visit. / Más abajo también encontrará nuestro formulario "Comentarios del usuario", si desea darnos su opinión después de su visita.

All forms must be filled out in black ink. / Todas las formas deben ser llenadas con tinta negra.

If you need your health records transferred, please call your PPWNM Health Center directly to obtain a Release of Information form. / Si necesita que se transfiera su historia clínica, llame a su Centro de Salud PPWNM directamente para obtener un formulario de Divulgación de Información.


Funding Application
This form requests information from you to assist us in possibly securing funding to help cover the cost for your services. Please fill out this form in black ink.

Aplicación y la ficha de información sobre financiación
Este formulario le solicita información para que podamos intentar a obtener financiación para ayudarle a cubrir el costo de los servicios que recibe. Por favor, llene este formulario con un bolígrafo de tinta negra.

Patient Rights, Responsibilities, & Billing Policies
This form describes your rights as a client; and the responsibilities of both PPWNM and you, when it comes to your medical care. It also provides you with information regarding our billing policies, depending on your particular funding program or health insurance plan. Please fill out this form in black ink.

Los Derechos, Responsabilidades, y Facturación
Este formulario describe sus derechos como cliente, así como sus responsabilidades y las de PPWNM, en lo que respecta a su atención médica. También le ofrece información respecto a nuestras políticas de facturación, según su programa de financiación o plan de seguro médico particular. Por favor, llene este formulario con un bolígrafo de tinta negra.


Following Your Appointment / Seguimiento de su cita

Consumer Feedback
Please tell us what you think! Let us know about your experience at our PPWNM Health Centers. Please print and complete this form and mail it to: PPWNM Quality Improvement, 425 Cherry St. SE, Grand Rapids, MI, 49503; or fax to: (616) 774-0516. Your responses will be kept confidential.

Comentarios y sugerencias del usuario
¡Por favor díganos que piensa! Cuéntenos su experiencia en nuestros Centros de atención médica PPWNM. Imprima y llene este formulario, y envíelo por correo a: PPWNM Quality Improvement, 425 Cherry St. SE, Grand Rapids, MI, 49503; o envíelo por fax a: (616) 774-0516. Sus respuestas serán confidenciales.

 

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